S.Miele ,V.Chiantera,V.Imperatore,P.Iacobelli
Unità Operativa Complessa Ostetricia e Ginecologia
Ospedale FateBeneFratelli NAPOLI
PREMESSE
Il posizionamento di una sling sintetica di polipropilene a livello della medio-uretra mediante ago ( T.V.T. –I.V.S. SPARC.etc.) rappresenta attualmente il gold standard chirurgico per il trattamento della IUS.L’intervento di Burch conserva la sua indicazione nei casi in cui,sia stata indicata una laparotomia od un intervento laparoscopico.Le diverse tecniche di sling suburetrali sono concettualmente paragonabili nel loro rationale ,teso a realizzare un supporto rigido alla medio uretra.La ipermobilità della giunzione vescico-uretrale e della parte prossimale dell’uretra viene mantenuta non rappresentando il punto focale del problema.
L’applicazione della sling è comunque gravata da complicazioni immediate (lesione vescicale,emorragia etc) ,complicazioni post-operatorie (ematomi,infezioni,ascessi retropubici) complicazioni tardive ( erosione vaginale,erosione uretrale,erosione vescicale)
Sergent e Sebban 1.segnalano la rarità e la discordanza dei dati in letteratura, circa le complicanze che seguono a TVT o tecniche similari.Riportano i dati di uno studio retrospettivo (range 5-50 mesi) della Clinica Ostetrica e Ginecologica di Rouen su 157 interventi in cui la tecnica TVT era nel 76% dei casi l’unico intervento e nel 24 % dei casi associata ad altre procedure .
I dati emergenti erano:Perforazione vescicale : 4,5,% ; Emorragia : 5 % ; Ematoma pelvico : 0,6 %;Lesione uretrale : 0,6 % ; Ascesso sovrapubico : 2 % ;Lesione nervo otturatorio :0,6% ; Infezioni urinarie :7 % ;Ritenzione urinaria : 4 % ;Espulsione della TVT 2 % ;Migrazione della TVT :0,6 %. Instabilità detrusoriale de novo :1,5 %.
Uno studio multicentrico 2 che esaminava 241 casi di TVT evidenziava questi risultati:Perforazione vescicale 5,8 %;emorragia superiore a 500 cc 2,5 %;ritenzione urinaria 19,7 % ;urgenza de novo 15 %;dolore sovrapubico 7,5%;erosione intravaginale 0,4 %.
Clemens e De Lancey 3 ,riportano dati relativi a 14 pazienti giunte al Michigan Medical Center per reinterventi dopo sling pubovaginali.Di queste, sei per sopravvenuta erosione vaginale,sei con erosione uretro-vaginale e due con erosione vescicale.La sintomatologia che induceva al controllo urologico era rappresentata da dolore vaginale,sintomi di irritazione vescicale,dispareunia,infezioni emorragiche ricorrenti vescicali.La rimozione della sling eliminava i sintomi ma in 12 pazienti si ripresentava IUS.
Karram e Segal 4 riportano l’esperienza del Good Samaritan Hospital,Cincinnati Ohio,relativa a 350 casi di T.V.T.per valutare le complicazioni intraoperatorie,la morbilità post-operatoria,gli esiti della procedura.Gli AA.riportano 17 casi di perforazione vescicale intraoperatoria (4,9 %) ed emorragia significativa nello 0,9 % dei casi.
Nel periodo post-operatorio nel 4,9 % dei casi si è avuta disfunzione minzionale mentre nel 12 % dei casi si è avuto necessità di anticolinergici.
Infezioni urinarie ricorrenti si sono verificate in 38 pazienti (10,9%),erosioni si sono verificate in 3 pazienti (0,9 %),ematoma in 6 casi (1,7 % ),lesione nervosa in tre casi.In 28 casi è stata necessaria una dilatazione uretrale.In 6 casi è stato necessario incidere il nastro della TVT (1,7 %) con successiva incontinenza in 2 casi.
Kobashi 5 riporta l’esperienza del Continence Center at Virginia Mason di Seattle,Washington dove dall’ottobre 2001 all’ottobre 2002 sono stati effettuati 90 interventi di SPARC.In tre casi si è avuta erosione vaginale.L’atteggiamento conservativo ha permesso la riepitelizzazione vaginale,pur comportando dispareunia.
Straordinario il caso di erosione vescicale da Mesh applicata per ernia ombelicale riportato da Riaz 6 manifestatasi con ematuria persistente.
Erosione vescicale da mesh dopo colposacropessia addominale è riportata da Patsner 7
Tsivian A 8 riporta l’esperienza del Dipartimento di Urologia dell’ Università di Tel Aviv circa le complicanze da T.V.T.In 12 casi si è dovuto rimuovere la mesh.In un caso per erosione vescicale,in 5 casi per erosione vaginale.Di queste cinque pazienti,una presentava anche ostruzione uretrale.In 8 casi si era realizzata ostruzione uretrale.La presenza del nastro si manifestava con dispareunia, disfunzione minzionale ( ritenzione immediata e\o tardiva,vescica iperattiva),dolore retropubico.
Ancora Tsivian 9 valutando i risultati a lungo termine di 55 pazienti trattate con TVT (range 48-65 mesi ) riscontra il 78% di successo,il 7,3 % di lesione vescicale intraoperatoria ed il 9,6 % di complicanze tardive con 1 erosione vescicale,2 erosioni vaginali e 2 ostruzioni uretrali.
Sweat 10 segnala la necessità di procedere ad accertamenti accurati circa l’origine di urgenza,urge-incontinence,ematuria nei soggetti sottoposti a tecniche mininvasive per IUS.Va sempre tenuta presente la possibilità di erosione !
Glavind e Sander 11,riscontrano in 127 casi di TVT un solo caso di erosione uretrale e in 42 casi di IVS 6 casi di erosione.Gli AA ritengono che la causa sia da riportare alle caratteristiche delle protesi di propilene:monofilamento nella TVT ,multifilamento nell’IVS.
Le complicazioni immediate, legate alle manovre proprie delle tecniche,sono facilmente riconoscibili ed il loro trattamento è immediato ( riposizionamento dell’ago,cateterismo per la riparazione della vescica lesionata,tamponamento stipato per le lesioni vascolari venose) .La letteratura scientifica riporta drammatiche lesioni vascolari, il che induce ad una particolare attenzione nella fase di apprendimento.
Il Trattamento delle complicanze post-operatorie prevede, nei casi di ritenzione urinaria da eccessiva trazione,dopo attenta valutazione del caso, la sezione stessa del nastro di propilene.
Gli ematomi vanno attentamente seguiti con metodica ultrasonica e trattati con antibioticoterapia onde evitare complicanze infettive,L’ambiente vaginale è contaminato!
Si ricorda il caso di fascite necrotizzante dopo TVT riportato da Johnson 12
Le complicanze tardive (fistola,erosione vescicale) inducono nella paziente disturbi che certamente non passano inosservati.
La diagnosi di queste condizioni non è complessa.Il dato anamnestico,l’esame clinico,la cistoscopia permettono la diagnosi.
CASO CLINICO
La sig.ra D.D.T. di anni 59,alta mt.1,68 peso 98 Kg. torna alla ns.osservazione nell’ottobre 2004.
Già sottoposta nel ns Reparto nel Giugno 2004 a cistopessi e sling I.V.S. per incontinenza da sforzo,lamenta bruciore vaginale resistente a diversi trattamenti praticati nel corso degli ultimi due mesi.Tamponi vaginali ripetuti, segnalano la costante presenza di Candida Albicans.Ripetute urinoculture hanno dato esito negativo.La paziente lamenta una dolenzia profonda pelvica.La sintomatologia è espressione di una intensa flogosi vulvare,vaginale,perineale .Un intensa secrezione corpuscolata riveste le pareti vaginali .Le stesse sono edematose,congeste,dolenti all’esplorazione.Normale il profilo vaginale secondo Baden.La pelvi è libera.
Si effettuano prelievi culturali batteriologici delle secrezioni vaginali,ricerca di micosi,Mycoplasma.
Dalle indagini risulta la presenza di Candida.L’urinocultura,anch’essa effettuata al momento del ricovero, è sterile.Trattandosi di paziente soprappeso viene studiata la tolleranza glucidica mediante curva da carico di glucosio : 84-87-160-171-108-87.
Le indagini della funzionalità renale sono nella norma.Normali gli indici di funzionalità epatica.Normale l’ECG,,la paziente assume calcioantagonisti.Emocromo :GR 3.630.000; Hb 11,1; Hct 38,5;GB 6.100;Piastrine 271.000.Si praticata Eco pelvica il 14-10-04:Vescica ben distesa a contorni regolari e pareti non ispessite.Assenza di neoformazioni cavitarie.Assenza di residuo vescicale.Reperto che viene confrontato all’Eco vescicale suggeritale da un collega urologo in data 05-08-04 :Vescica in lieve prolasso a pareti regolari,alitiasica.Ricordiamo che la paziente era stata sottoposta a laparoisterectomia ed annessectomia bilaterale con addominoplastica nel 1998 presso altra struttura ospedaliera.
Colecistectomia nel 1996 , ragadi anali nel 1990.
Inizia il trattamento locale della micosi con Miconazolo 400 mg tavolette vaginali,Miconazolo lavanda,Miconazolo polvere.Fluconazolo 150 mg.per os.
La consulenza diabetologica suggerisce una dieta compatibile per la intolleranza glucidica riscontrata.Dopo quattro giorni la flogosi è completamente regredita.Persiste dolenzia che la paziente non riesce a localizzare.
Trattasi tra l’altro di un soggetto con cui non è facile relazionarsi .Una scarsa educazione scolastica ne limita il vocabolario.Disturbi della fonazione rendono spesso incomprensibili le espressioni verbali.Estremamente ricca l’espressione mimetica relativa ai disturbi alla sfera genitale che sottendono conflittualità e disagi degni di attenzione psichiatrica.
Non volendo trascurare alcun aspetto organico ai disturbi che, seppur attenuati dopo la guarigione della micosi persistono,si pratica in data 20-10-04 una Cistoscopia.
Sulla parete laterale destra della vescica,protrude formazione nastriforme di colore biancastro.Normale l’aspetto della mucosa vescicale.Normali gli sbocchi ureterali.
Una accurata anamnesi circa disturbi di urgenza,frequenza,risulta negativa.D’altra parte ripetuti esami culturali delle urine sono risultati negativi sia nel corso del ricovero sia negli esami praticati dala paziente prima del ricovero,né è presente microematuria.
La paziente viene operata in data 27-10-04 di asportazione della protesi di prolene per via transvescicale.Derivazione urinaria sovrapubica e transuretrale per sette giorni.Derivazione sovrapubica per ulteriori quattro giorni.La paziente ha un decorso post-operatorio afebbrile (trattamento con Gentamicina e ceftriaxone).Normale ripresa minzionale,alvo regolare ,e soprattutto scomparsa delle algie pelviche.
Assenza di IUS.
DISCUSSIONE
Le complicanze tardive da applicazioni di protesi di propilene nel trattamento della IUS sono ben evidenziate dalla letteratura scientifica.L’erosione rappresenta la conseguenza della risposta tissutale alla presenza del corpo estraneo.Diversi meccanismi patogenetici sono chiamati in causa a seconda della sede dell’erosione..E’ evidente che il posizionamento del nastrino nello spessore della parete vescicale può favorire le probabilità di una futura erosione vescicale..Il controllo cistoscopico dovrebbe, teoricamente, indurre al riposizionamento dell’ago. L’ambiente vaginale contaminato favorisce processi flogistico-infiammatori .va pertanto evitata ogni infezione nel post operatorio.L’instaurasi di infezione vaginale deve indurre ad una attenta valutazione delle misure terapeutiche .La presenza di ematomi retropubici a rapida o lenta formazione (controlli ematologici nel post-operatorio !) vanno attentamente trattati, seguiti con metodica ultrasonografica nel tempo fino a risoluzione completa .La successiva infezione di un ematoma può essere seguita ,nel tempo,dalla erosione vescicale,dalla erosione vaginale.L’erosione suburetrale è sicuramente la più grave sequela tardiva agli interventi di sling.Segue a processi infettivi vaginali nella sede della sutura .
Spesso è preceduta da ritenzione urinaria legata ad eccessiva trazione del nastro,uretrite da trauma meccanico conseguente a cateterismo intermittente,inadeguate manovre per sezionare la protesi.Vassallo13 riporta il caso di erosione uretrale conseguente a trattamenti ripetuti di dilatazione uretrale per ritenzione dopo TVT.
L’erosione è causa di problematiche riferibili alla presenza fisica del corpo estraneo,alle modifiche funzionali dell’organo sede dell’erosione,alle modifiche immunitarie locali che queste comportano.
Disturbi minzionali quali urgenza,frequenza,accompagnati da cistite recidivante,batteriuria significativa,ematuria,sono condizioni che debbono indurre ad indagini specifiche,compresa la cistoscopia .La diagnosi di erosione vescicale in questi casi rappresenta la conferma di un fondato sospetto clinico.
La dispareunia legata alla presenza del corpo estraneo è altresì facilmente diagnosticabile mediante visione diretta!
Nel caso da noi descritto era presente solamente una candidasi vulvo-vaginale tra l’altro rapidamente guarita dopo adeguato trattamento locale e sistemico.La condizione di intolleranza glucidica in soggetto obeso in menopausa certamente ne favoriva lo sviluppo.La persistenza di un disagio che la paziente lamentava in maniera impropria per le sue particolari condizioni psichiche,induceva ad una indagine cistoscopica che per certi versi era tesa a evidenziare patologie vescicali sopraggiunte.
E’ipotizzabile che l’erosione vescicale sia seguita ad un ematoma retropubico passato inosservato,con successivo processo infettivo.E’ altresì ipotizzabile che la migrazione della protesi si realizzi nei casi in cui l’ancoramento alla fascia dei retti risulti debole per costituzione tessutale.L’accartocciarsi del nastro favorisce in seguito il processo espulsivo.
CONCLUSIONI
Le complicanze tardive da protesi suburetrali POSSONO ESSERE SUBDOLE e non sempre ipotizzabili in base alla sola indagine anamnestica e clinica. L’organismo espelle il materiale estraneo attraverso la mucosa più adiacente.Il caso descritto di erosione vescicale dopo riparazione di ernia inguinale è emblematico.
Il follow-up delle pazienti che hanno subito intervento di sling per IUS deve comprendere : Eco pelvica per escludere ematomi.Trattamento di vaginosi e vaginiti.Attenta valutazione di urgenza frequenza de novo,delle infezioni vescicali recidivanti,dell’ematuria,della microematuria ,del dolore retropubico,dei disturbi propriocettivi lamentati dalla paziente.
Nei casi dubbi effettuare comunque una cistoscopia .
E’ sempre più evidente che dopo l’iniziale entusiasmo per le metodiche di sling per la correzione della IUS,emergono casi che inducono a riflessioni .
Il trattamento tipo day surgery, come proposto da Ulmstein, espone la paziente ed il medico a rischi sottovalutati.Le subdole complicanze post-operatorie,quali ematomi a lento sviluppo che non modifichino i valori di laboratorio, i processi infettivi,sfidano le nostre capacità diagnostiche sull’andamento del decorso post-operatorio.
Non è sufficiente la cistoscopia nel corso dell’intervento per ritenere che nel tempo non si possa verificare una erosione vescicale.Nel caso esaminato l’erosione vescicale “tardiva” non si è manifestata con i sintomi dell’urgenza-frequenza,non era accompagnata a batteriuria,ematuria,la continenza era conservata.
But 14 riporta il caso di una paziente che dopo 2 mesi da procedura TVT ha lamentato dolore retropubico.Dopo 8 mesi dall’intervento si è rimossa la protesi.L’autore si chiede se questa era stata posizionata o era migrata nello spessore vescicale.
Una intensa vaginite da candida da ridotta risposta immunitaria locale legata alla presenza di protesi che ha “migrato” ha indotto la paziente al ricovero.Si è ritenuto interessante il caso per la singolare presenza del solo dato clinico di vulvovaginite da Candida.La vulvovaginite se causa di migrazione,avrebbe dovuto ragionevolmente sviluppare una erosione a livello vaginale,cosa che non è avvenuta!
Nel caso in esame la paziente era stata dimessa in quarta giornata per il concomitante intervento di cistopessi.In genere le pazienti trattate con TVT\IVS per IUS sono dimesse dopo 24 ore dall’intervento.Atteggiamento comunque da rivedere d’accordo con Kathleen 15 che considerando l40 casi di SPARC ha riscontrato nell’immediato post-operatorio 4 casi di necessità di emotrasfusione,1 caso di drenaggio di ematoma retropubico una settimana dopo l’intervento.
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